双胎合并妊娠期肝内胆汁淤积症57例

发布时间:2011-11-10 本文来源: 眉山市妇幼保健办公室
刘素芳 李力 刘宏眉 李瑞琼 辜素梅
  【摘要】 目的 探讨双胎合并妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的诊断、治疗和围生儿预后。方法 回顾性分析2004年1月-2009年12月我院收治的57例双胎合并ICP患者的临床资料。结果 27例在36-37周采取剖宫产,母婴均治愈出院。16例30-34周黄染加重,瘙痒症状无明显减轻,总胆汁酸下降不明显,肝酶升高采取剖宫产,其中3例新生儿转儿科治疗,余母婴均治愈出院。9例突然出现胎动消失,胎死宫内,行水囊引产。结论 一旦确诊为双胎合并ICP,都必须住院。积极治疗,密切监测母儿情况,适时终止妊娠,尽量确保母婴安全。
  【关键词】双胎妊娠;妊娠期肝内胆汁淤积症;治疗
  【中国分类号】R714.23;R714.255  【文献标识码】A  【文章编号】1004-0501(2010)12-1814-02
  妊娠期肝内胆子淤积症(ICP)是妊娠中晚期特有的并发症,临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征,主要危害胎儿,使围生儿发病率和死亡率增高。双胎发生ICP是单胎的两倍,胆酸常高出正常值10倍以上,易引起早产、胎儿窘迫、死胎、死产,围生儿死亡率增高[1]。自2004年1月-2009年12月在我院住院的孕妇,其中双胎合并ICP57例,本文通过对57例双胎合并ICP患者进行了回顾性分析,报告如下。
  1.资料与方法
  1.1 一般资料:患者年龄18-42岁,发病孕周18-35岁周左右;初产妇37例,经产妇20例。既往有ICP病史者13例,有死胎史者13例,有死产史者7例,有新生儿死亡史者4例。并发妊娠期高血压疾病13例,合并黄疸6例。产前检查发现胆汁酸水平升高7例。双胎合并ICP诊断标准:①B超检查提示双胎妊娠;②在妊娠期出现皮肤瘙痒;③总胆汁酸水平升高;④肝功能异常,主要是丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶轻度升高;⑤可伴轻度黄疸,血清胆红素轻度或中度升高;⑥患者一般情况良好,无明显呕吐、食欲不佳、乏力及其他疾病症状,排除病毒性肝炎及肝胆结石、胆管阻塞及皮肤疾患。一旦分娩,瘙痒迅速消退,肝功能亦迅速恢复正常。
  1.2  实验室检查:血清总胆汁酸达30-50umol/L7例,50-100 umol/L17例,100-150 umol/L27例,150-200 umol/L6例;转氨酶50-100U/L3例,100-200U/L6例,200-300 U/L24例,300-400 U/L11例,400-500 U/L6例,500-600 U/L7例;合并妊娠期高血压疾病13例,其中尿蛋白+2例,尿蛋白++7例,尿蛋白+++3例,血压140-170/90-105mmHg,排除乙肝、丙肝。
  1.3   治疗:57例都住院治疗,左侧卧位,吸氧(5L/min),每次30min,2次/d,口服熊去氧胆酸250mg,1次/6h,静脉点滴腺苷蛋氨酸(思美泰)1000mg,qd,连续使用7d为一疗程,休息7d后,再继续。同时嘱患者每日口服糖水2000-3000ml以上,分娩前3d,维生素K110mg肌肉注射,1次/d,分娩前2d,肌注地塞米松5mg/次,1次/12h,共4次。并发妊娠期高血压疾病13例,其中尿蛋白+2例,1次/6h测血压,未使用药物,观察病情变化。尿蛋白++和尿蛋白+++都口服硝苯地平10mg,3次/d,每日行胎心监护1次,监测胎动,连续使用7d为1个疗程,停药7d后复查血清总胆汁酸、转氨酶、尿蛋白评价疗效,再决定治疗方案或终止妊娠时间。
  2.结果
  27例36-37周瘙痒症状明显减轻或消失,巩膜及皮肤黄疸渐减退,胆红素渐下降至正常,肝酶逐渐下降至正常,胆汁酸降至正常范围采取剖宫产,母婴均治愈出院。16例30-34周黄染加重,瘙痒症状无明显减轻,胆汁酸下降不明显,肝酶升高采取剖宫产,3例新生儿转儿科治疗,母婴均治愈出院。9例住院期间突然出现胎动消失,急诊采取剖宫产,其中5例新生儿死亡,4例新生儿转儿科治疗,其中2例产妇产时大出血,行输血治疗。5例突然出现胎动消失,胎死宫内,行水囊引产。
  3.讨论
  3.1  近年来,由于辅助生殖术的广泛应用,使多胎妊娠的发生率明显增高,其中双胎最常见。多胎妊娠容易引起很多产科并发症,如妊娠期高血压疾病、ICP、贫血、胎膜早破与早产、胎儿生长发育异常等。多个胎儿间相互干扰,不易监护;且多为珍贵儿,患者及家属期望度高,合并重度ICP者能保胎至34-36周已很不容易,常因为多种高危因素在32-34周时,就不得不终止妊娠了。本组16例30-34周剖宫产,一旦确诊为双胎,发病孕周18-35周左右;产前检查发现胆汁酸水平升高7例。产前检查时间为18周开始,每2周1次,产前检查内容测血压、尿蛋白、抽静脉血查血清总胆汁酸、丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶,告之孕妇如果有皮肤瘙痒随时来院检查,结果有异常,排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。一旦确诊为双胎合并ICP,都必须住院。积极治疗,密切监测母儿情况,适时终止妊娠,尽量确保母婴安全。
  3.2  胡玉芹[2]及张丽娟[3]等都研究表明:胆汁酸通过直接或间接作用对母胎各器官造成损害,特别是近年来胆汁酸对未成熟心肌细胞的毒性作用,能影响心脏收缩功能、导致心律失常。提示胆汁酸对胎儿心脏的毒性作用,可能是ICP时胎儿猝死的重要原因。ICP胎儿存在缺氧和脑损伤,ICP胎儿脑损伤与胎儿缺氧及高浓度胆汁酸密切相关。特别是妊娠晚期突发性胎儿死亡,或称为胎儿猝死,既难以预料又无法准确监测。带给广大产科工作者巨大困惑的同时,也给孕产妇及家属带来极大的精神创伤,而且由此也会引起众多的医疗纠纷。本组9例住院期间突然出现胎动消失,急诊采取了剖宫产,其中5例新生儿死亡,4例新生儿转儿科治疗,其中2例产妇产时大出血,行输血治疗。5例突然出现胎动消失,胎死宫内,行水囊引产。因此,我们的治疗方案中,使用了熊去氧胆酸降低胆酸,改善胎儿环境从而延长胎龄。
  3.3  王如英[4]研究妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标与围生儿预后的关系,发现转氨酶及胆红素水平升高ICP孕妇的胎儿预后不佳,必须高度重视,适时剖宫产终止妊娠将明显改善围生儿预后。因此,我们用腺苷蛋氨酸(思美泰)保护肝脏,改善ICP症状,延缓病情进一步发展。
  3.4  邓幼林[5]等研究表明重度ICP合并重度子痫前期,妊娠期高血压疾病,尤其重度子痫前期是一种对母儿都有严重影响的妊娠期特发性疾病。重度ICP合并重度子痫前期者,治疗上以重度子痫前期为重,基本治疗为解痉、镇静、降压。硫酸镁在解痉同时又能抑制子宫收缩,一举两得,此时优于利托君。34周孕后即可考虑剖宫产终止妊娠。我们的资料是并发妊娠期高血压疾病13例,尿蛋白++和尿蛋白+++都口服硝苯地平10mg,3次/d,每日行胎心监护1次,监测胎动,连续使用7d为1疗程,停药7d后复查血清总胆汁酸、转氨酶、尿蛋白评价疗效,再决定治疗方案或终止妊娠时间。
  迄今为止,早产、羊水胎粪污染、围生儿死亡仍然是ICP对胎儿的主要危害[6]。ICP对胎儿的危害可通过加强监护、治疗、适时终止妊娠等积极的产科处理及新生儿监护而得到有效控制。
  参考文献:
  [1]乐杰主编.妇产科学{M}.第7版.北京:人民卫生出版社,2008,101-121
  [2]胡玉芹.妊娠期肝内胆汁淤积症研究进展(J).中国妇产科临床杂志,2009,10(4):315-317
  [3]张丽娟,陈婷,丁依玲.妊娠期肝内胆汁淤积症儿缺氧脑损伤的研究(J).实用妇产科杂志,2009,25(11):672-674
  [4]王如英.妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇肝功能指标与围生儿预后的关系(J).中国妇幼保健,2008,23(27):3818-3819
  [5]邓幼林,漆洪波. .妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗和终止妊娠的时机(J).实用妇产科杂志,2010,25,255-257
  [6]EASL. EASL clinical practice guidilines:managemengt of cholestatic liver diseases(J).JH epatol,2009,51(2):237-267
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