2026年5月29日四川省儿童医院（四川省儿童医学中心）和眉山市妇幼保健院护理部在综合楼四楼会议室开展第二期护士长助理培训，本次培训特邀四川省儿童医院儿科教研室黄红玉老师主讲，全院15名护士长助理参加了培训。

本次培训以“护理质量的洞察与改进——从查问题到驱动变革”为主题，围绕质量管理的三个核心台阶——质量控制（QC）、质量改进（QI）、质量保证（QA）展开系统讲解。

在“查问题”环节，培训从三个维度入手：控过程，关注流程断点、执行偏差和交接漏洞；控结果，盯紧指标异常、不良事件和满意度低；控风险，提前识别高风险的人、时段和环节。通过“纠偏”案例和床旁查对的情景模拟，学员们学习了如何科学、精准地发现问题。

在“解问题”环节，培训重点介绍了解决问题的“三层解法”。第一层是“表面解”，强调快速稳定局面、即时止损，做到白班有人站出来、夜班扛得住，核心是第一时间控场不让事态扩大；第二层是“根因解”，引导学员跳出“培训不到位、责任心不强”这类万能结论，找到真正导致问题的系统原因，思考“换个人还会不会犯同样的错”；第三层是“系统解”，核心理念是“让犯错变得不方便，让做对变得省力气”，通过设置“强制节点”、优化流程设计，从源头减少人为失误。

在“固问题”环节，培训提出了三层固化路径。标准固化，把“这次做对的方法”变成白纸黑字的规则，通过修订SOP、增加关键节点提醒、调整流程让正确路径成为唯一路径；行为固化，通过随机提问、现场观察、回头看等方式，验证新标准是否真正被执行出来，避免“培训签到等于行为改变”的误区；机制固化，把“回头看”变成制度化的常规动作，通过问题台账标记固化进度、定期复查同类问题是否反复，确保改进成果不回退。

培训过程中，学员们结合“泰能用药错误事件”和“新护士融入困难事件”两个案例进行了分组讨论，从系统归因角度分析问题根源，并尝试运用“三层解法”提出改进措施。讨论结束后，根据各组综合表现评选出优秀小组并颁发了证书。

本次培训是系列课程的第二讲，后续还将围绕科研入门、高效沟通与价值呈现等主题继续开展，持续赋能护士长助理队伍，提升临床护理管理能力。