一、诊断是假的，病人是演的，病房是空的…看这些骗保的百般花样

中央纪委国家监委网站 薛鹏报道 视频制作张锐 “经调查，太和县第五人民医院（北区）涉嫌存在‘包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准’等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象，康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象，北区所有收治患者均有补贴餐费现象，涉及违规金额212.73万元。”安徽省阜阳市医保局通报5起涉嫌欺诈骗保行为，太和县第五人民医院（北区）等4家医院被解除医保结算协议，多名责任医师受到严肃处理，违规金额被追回。案件移交公安机关处理。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。记者从国家医保局获悉，2020年，全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

欺诈骗取医保基金的花样有哪些？一些党员干部和公职人员在其中扮演了什么角色？针对医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，如何建立和强化长效监管机制？

诊断是假的、病人是演的、病房是空的，医保基金欺诈骗保案件频发

“中介专车搜罗老人送往医院”“医生‘量身定做’假病历”“有人一年免费住院9次”……2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的灰色利益链，引起了广泛关注。

事实上，此次被曝光的欺诈骗保事件并非孤案。在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光。

那么，欺诈骗保的灰色利益链是如何运作的？

“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。

以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例，按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定，根据医院层级不同，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。

“事实上，医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。

不止如此，医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，风险点多、监管难度大，骗保行为花样众多。

“2020年以来，通过专项治理和飞行检查，发现了诸多医疗机构违规违法问题，涉及内外勾结骗取医保基金行为。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，比如医疗机构及其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，与参保人员共同骗保，或者医疗机构及其工作人员为参保人员提供虚假发票骗保，或者医疗机构及其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗保等等。

个别党员干部和公职人员参与其中，内外勾结骗取医保基金

“依那西普的单支价格非常高，通过门诊自费购买经济压力比较大，我便想着通过住院的方式结算依那西普的费用。”在公职人员参与的骗保中，类似柴多这样利用职务便利监守自盗的并不少见。

柴多，青海省第五人民医院原院长，任职期间因患病治疗需注射依那西普药品。柴多向医院药房了解得知医院未采购该药品后，便安排医院购进依那西普药品。

非医疗保险报销药品如何报销？柴多想到了挂床住院与串换。据负责给柴多办住院手续的医院干部保健科主任谭某介绍，“我会给他（柴多）的住院医生说一声，院长要换药，所以住院医生开药时便会注意尽可能多开医保报销药，把比例开到最大。等该次住院开的药费差不多达到2万元，时间上也不允许再挂床的时候，就由我们科的人给他办理出院手续。”

药费则用等额的医保报销药品和自费药品进行串换，截至2019年3月，柴多共使用自费药品109支，套取医保资金221270元。2020年，已被“双开”的柴多被判贪污罪、受贿罪，数罪并罚决定执行有期徒刑11年，并处罚金人民币60万元。

“党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式，也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍。

河南省永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，在短短数月时间内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。

“医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金也较为常见。”江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某协助他人冒用参保人社保卡，10天之内骗取医保基金2.54万元。医保部门依据相关办法已将骗取的资金全部追回，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈；取消孙某某医保处方资格；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

值得注意的是，党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时，没有认真对待、不做深入调查，未能及时发现医院的病历造假行为，造成不良影响。最终，二人因为履职不到位受到处理。

二、剑指串换耗材药品、监守自盗套保，守护医保基金救命钱

中央纪委国家监委网站 黄秋霞报道 国家医保局通报武汉同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付达2334.36万余元，引发广泛关注。记者梳理近期通报的相关案例发现，套取医保基金主要有病历造假、过度治疗、冒名顶替、违规用药等手段，不少案例与党员领导干部腐败和作风问题相关。比如，云南省昆明市嵩明县牛栏江镇中心卫生院时任院长陈某某等模糊病历表述，通过将3.54元每支的“血塞通注射液”串换为35.92元每支的“注射用血塞通”等方法，骗取医保基金47.33万元，最终陈某某受到撤销党内职务、政务撤职处分。浙江省杭州市医保局干部卢某某收受巨额贿赂，帮助某公司通过虚高药品价格、伪造医疗项目等骗取医保基金，受到开除党籍和公职处分。山东省平度市社保中心（社保处）原副主任毛某通过伪造劳动监察指令、伪造公章，为不存在真实劳动关系人员补缴保险，以骗领医保基金，受到开除党籍和公职处分。

医保基金是“救命钱”，管好基金“大池子”关乎人民群众切身利益。湖南省湘潭市纪委监委深入剖析原市医疗生育保险管理服务局局长陈跃俊、市医保局医疗保障信息中心原主任李迅等医保领域腐败窝案，在市人社、医保、卫健系统开展警示教育，以身边事教育身边人。此前，湘潭市纪委监委在监督市医保局拨付数据时发现，湘潭市雨湖区建设北路门诊部、利民门诊部等民营医疗（药）机构涉嫌大额套保。“非法利益输送背后往往有权力寻租，我们顺藤摸瓜发现了30名公职人员违纪违法线索，其中市人社局、市医保局等单位的8名公职人员长期与不法医疗（药）机构负责人沆瀣一气，组团式腐败。”市纪委监委干部李铁坚告诉记者。主管部门“监守自盗”，骗保一路“畅通无阻”。通过“围猎”陈跃俊，仅有20多张床位的湘潭某医院“送钱拿业务”，被纳入肾移植抗排异药物定点医疗单位。在医保基金统筹分配、检查稽核、项目结算上，陈跃俊都为该医院“站台说话”。一同被“围猎”的李迅也利用医保系统漏洞，帮助该医院在系统直接录入患者信息、规避专家审核环节，违规获得大量医保补贴。与此同时，市医保局医疗保障基金核查中心检查发现了该医院存在账实不相符、串换药品、押卡消费等问题，但是“被收买”的核查中心原主任罗细春故意“放水”，未按规定取消该医院的定点资格，只是象征性罚款了事。经查，从2016年6月到2018年5月，该医院通过挂床、串换、虚构项目等方式，骗取医保基金达1300多万元。

瞄准民生痛点，湘潭市纪委监委亮剑医保领域内外勾结、以权谋私导致基金流失等问题，开展“清廉医保”专项监督，联合医保系统聚焦“定点”申请、协议考核不公开透明、医保资金拨付速度和报销比例等方面排查问题、防范廉政风险。下发纪检监察建议书，督促医保、人社、卫健等部门建立完善“定点”准入和退出流程等7项制度机制，堵住在党风廉政建设、内部管理、基金监管等方面漏洞。“结合案情来看，医疗服务行业的专业性强、信息不对称、自由裁量空间大。此外，医保基金使用涉及主体多、链条长，包括医学、法律、审计等领域，涉及定点医疗机构、定点药店、参保人员、经办人员等环节。”参与办理此案的湘潭市纪委监委第八审查调查室副主任陈冬认为，客观上的监管难度较大，加之有的监管部门及其工作人员消极懈怠、失职渎职，不落实制度规定，甚至丧失底线与不法分子勾结，导致群众利益被严重侵蚀。一位业内人士告诉记者，“一些民营医院、药店、基层卫生机构往往是骗保‘重灾区’，有的重点公立医院被曝出巨额套保，更说明医保基金监管的严峻性、紧迫性。”记者了解到，去年2月发布的首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》，在基金使用、监督管理等方面明确了要求。国家医保局连续4年开展打击欺诈骗保专项治理行动，跟踪督促问题整改，探索出飞行检查等有效监管形式，2021年一年就查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。聚焦群众急难愁盼，纪检监察机关加大监督检查力度，督促压实职能部门责任，以案促改完善制度，以有效监督推动有力监管。重庆学府医院重大欺诈骗保案发生后，重庆市南岸区纪委监委下发监察建议，要求落细整改任务，并推动南岸区投用医保智能监控审核系统。该系统具备诊疗行为提示、医保规则审核、医保基金监管、违规行为存证、健康数据分析等功能，可实时抓取医疗机构原始数据、智能审核异常行为。“这套系统还能共享相关数据，探索医疗、医保、医药三医联动。”该区纪委监委有关负责人介绍。