办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：  
有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：
有效身份证件类别：  
有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于      年    月    日（新生儿出生日期）在眉山市妇幼保健院分娩，特授权委托         （受委托人姓名）办理        （新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从      年    月    日起至      年    月    日止。

委托人签字：                      受委托人签字：
    年    月    日                      年     月    日